Białystok, dnia ...…………

.....................................................			
(imię i nazwisko)

......................................................
(adres)

.......................................................
(PESEL)

           Powiatowy Urząd Pracy
							          ul. Pogodna 63/1
15-365 Białystok

Wniosek o pozbawienie statusu bezrobotnego

Wnioskuję o pozbawienie mnie statusu osoby bezrobotnej                                  z dniem ............................................................

Na podstawie art. 65 ust. 1 pkt 9 ustawy z dnia 20 marca 2025r. o rynku pracy i służbach zatrudnienia ( Dz. U. z 2025r., poz. 620 z późn.zm.) starosta pozbawia statusu bezrobotnego na jego wniosek. 

																				                                                                                      .                                                                                  ……………………………...     
		                                                              (podpis bezrobotnego)